【案件研究与启示】
本案患者为明确诊断为酒精性肝硬化患者，一般的医生不愿意对这样的患者实施肝穿刺活检，本案医方却坚持要为患者实施肝穿活检，结果活检后患者出现细微出血，而医方未能有效处理止血，导致患者持续出血12天后死亡。
由于患者自身乙肝基础性疾病，导致此类案件对于患方代理人而言难度较大。
【案情简介】
原告：死亡患者家属
代理律师：本团队王雪律师、刘尚发律师
被告：北京大学第一医院
鉴定结果：北京中正司法鉴定所鉴定认定，医院医疗行为存在过失，与患者死亡后果之间存在一定程度的因果关系，医方责任程度为同等至主要责任之间（41%-90%）
判决结果：被告医院承担60%责任赔偿936560.68元。
【基本案情】
某60岁男性患者，因眼黄、双下肢水肿4月余于2016年8月12日就诊于被告医院感染病科第三住院部，入院时医方诊断患者为肝硬化失代偿期。
入院后第6天医方以“明确诊断”为由，要求对患者实施肝穿刺活体病理检查，并于当日将患者送往被告医院第二住院部，在B超引导下实施肝穿剌，依据2016年8月25日病理报告，医方共送检肝穿组织三条，分别长0.4、1.0、1.1厘米。
自手术后第二天下午开始，患者腹痛、腹胀。术后第三天凌晨2点腹痛、腹胀难忍要求医方查看病人，医方认为是腹水，给予使用利尿剂排尿2000毫升。
肝穿后第三天下午2点左右，患者腹痛、腹胀加重并发热，医方认为患者腹水同时合同腹膜炎，给予抗炎处理。至当日下午16时左右，患者出现头晕、眼前发黑、伴有大汗、心悸，血压81/41mmHg等严重休克症状。经腹部B超检查显示，“腹腔内可见大量积液，侧腹最大深度约14.7厘米”。医方于当日19时左右，将患者转入被告医院住院本部实施介入检查、诊断。
介入手术后当日（8月21日），患者被安排在被告医院住院本部急诊EICU住院治疗，直到8月25日血压恢复正常，患者再次被转回被告医院感染科第三住院部住院治疗。
患者被转回感染科第三住院部治疗的第二天（8月26日）出现神志淡漠、嗜睡合并发热，在家属强烈要求下，于8月26日再次转回到被告医院住院本部急诊ICU住院治疗。
转回后患者陷于深度昏迷状态，医方诊断为肝昏迷。经治疗无效，患者于9月1日死亡。在死亡医学诊断证明中，医方作出“脑出血”死亡的诊断。
2016年 月 日，经北京市尸检中心尸检发现，患者并无脑出血，患者腹腔内出血量高达5000毫升之多。
【律师主张】
一、关于肝脏穿刺活检术中存在的过错
1、本案患者多年肝病，入院时不但有肝功能损害、脾脏增大脾功能亢进等临床表现，同时依据医方病程记录的书面意思表示，医方是要通过肝脏穿刺活检来明确诊断或鉴别诊断患者可能存在的“球形红细胞增多症”、“血色素病”等。
患方认为，“球形红细胞增多症”、“血色素病”两种疾病的诊断，不完全依据肝脏病理结果作为诊断依据。单纯就该两种疾病而言，本案在当时不具有肝脏穿刺活检的适应征。医方决定对患者实施该检查，存在过错。
2、依据2016年8月12日凝血功能检验结果，患者于入院时已经发生凝血功能障碍，考虑凝血功能有障碍患者术后止血困难，此类病人对于绝大多数手术都存在禁岂。因此依据患者入院当日的凝血功能检查结果，本案患者具有肝脏穿刺活检的手术禁岂症。
对于不存在手术适应征，但同时又具有手术禁岂征的患者，实施创伤性手术操作，医方存在严重过错。
3、医方手术操作不当导致患者肝右动脉损伤并与门静脉形成动静脉漏，存在过错。
医方为患者实施肝脏穿刺活检操作，结果发生肝右动脉损伤并与门静脉形成动静脉漏。在B超引导下进行肝穿剌，却能损伤到肝右动脉并伤及门静脉，这说明医方穿进针过深，且完全未按照B超引导避开大血管。这说明医方穿剌操作在肝穿活这在肝穿活检中是非常少见的情况，说明医方手术操作非常违反该手术的诊疗技术规范。
二、关于肝血管损伤、肝破裂出血诊断治疗的争议
依据2016年8月20日医方《血管与肿瘤介入手术记录》记载，造影响显示：“肝右动脉A7远端分支可见局部动-门静脉瘘形成，相位肝被膜下可见造影剂外溢征象”。
该造影结果证明，患者当时除存在损伤性动-静脉瘘以外，还有肝破裂出血。
依据本案尸检报告《肉眼记录》部分：血管损伤部位是“肝右后叶上段见一瘀血区，范围7cm×5cm×5cm，其所对应的肝被膜肿胀，此处肝被膜下及右侧裸区有3cm×5cm的出血区”。
尸检肉限见腹腔内大出血量为5000毫升。
该尸检结果更进一步证明患者除存在损伤性动-静脉瘘以外，还有肝破裂出血。
针对如此性质的出血，医方使用介入技术对损伤性动静脉瘘进行栓塞处理。虽然栓塞后当时造影显示没有造影剂外溢，之后临床过程显示患者仍持续少量出血，以致于死亡前出血总量高达5000毫升，这说明该栓塞手术并未达到止血效果。
三、关于8月20日-24日留急诊观察期间诊断治疗的争议
2016年8月20日肝介入止血手术以后，医方将患者收留于急诊观察室观察4天，期间存在以下问题：
1、就当时情况而言，本案患者肝表面存在破裂损伤出血，是经介入造影明确诊断的问题，更为重要的是，该表面破损并未获得外科修补手术治疗，因此该破裂口是否存在活动性出血，是医方在留观期间最为重要的诊疗注意义务，然而，从现有病历来看，医方除8月21日22时病程记录记载：“患者血色素仍然有下降趋势，仍需警惕活动性出血，------”以外，再无任何分析、检查、诊断记录。
因此，医方对于患者当时已经存在的肝表面破裂出血，未履行进一步检查、诊断和止血诊疗义务，导致患者最终腹腔内出血量高达5000毫升后死亡，其行为存在过错。
2、未对患者业已存在持续性细小出血给予外科专业的观察和处理、未请普外科会诊，违反我国核心医疗质量管理制度会诊制度，存在过错。
患者肝表面存在破裂出血，经介入栓塞后，并未观察该部位是否还存在出血，且即便栓塞部位包括该段肝脏，但由于侧支循环的因素，理论上讲该部位仍然会继续出血。因此介入后请外科会诊，对于患者是否需要手术修补止血、就患者肝病性质及凝血功能状态，是否有保守治疗止血的可能等，请外科会诊作出专业判断。但医方却未邀请普通外科会诊。
患方认为，会诊制度是我国核心医疗质量管理制度，医方违法该管理制度，导致患者介入术后活动性细小出血持续存在，最终出血量高达5000毫升休克死亡，医方该医疗行为存在过错。
3、隐匿或拒绝提供患者留观诊察期间的全部检验报告、B超检查报告等材料，导致患方争议的事实无法查明，其情形构成《侵权责任法》第五十八条第二款所规定的情形，依法应当推定其行为存在过错，并认定其承担赔偿责任。
四、患者8月25日到27日回到该院第三分院传染病房第住院部治疗2天中医疗行为的争议。
本案患者入院时腹部B超及2016年8月16日腹部MR影像诊断报告“扫及胆部未见积液或肿大淋巴结”。因此本案患者不存在因肝硬化而腹水的疾病问题。
本案因肝穿剌活检手术后肝动-静脉损伤形成动静脉窦，同时存在肝表面破裂出血，且经介入止血术后。
针对如此出肝破裂出血患者，8月25日患者再次住入后，医方对于腹腔积液的诊断，竟然是“腹水”，而不是腹腔出血，且在住院两天的过程中，针对患者：“腹腔内积液较多、腹部张力较大”的问题，未作丝毫分析、诊断，更未作出任何处理。
更让患方争议的问题是，对于患者是否还存在活动性肝出血，医方未作丝毫分析、诊断，在医方给予患者持续大量输血红细胞的情况下，8月24日的血红蛋白量仅为75克/升。腹部B超显示侧腹最大积液深度为14.7cm的情况下，仅认为患者为“肝硬化、腹水”，从不考虑患者可能是腹腔内积血，该医疗行为存在过错。
针对如此大量的腹腔积血、以及如此严重的腹内压增高，医方应当立即请普外科会依，确定是否具有开腹探查的手术指征，医方未请普外科会诊，未对患者行剖腹探查手术止血，其医疗行为存在过错。
五、无视患者腹内压缓慢、持续极度升高，导致患者昏迷最终死亡，未请普通外科会，存在过错。
回顾病历，患者自手术后第二天（8月19日）下午开始，其中重要的、持续性的主诉就是腹胀。术后第三天（8月20日）凌晨2天腹痛、腹胀难忍要求医方查看病人，医方认为是腹水，给予使用利尿剂排尿2000毫升。
直到8月24日患者第二次住入传染病房第三病区时，医方对患者的检查、判断、记录是“腹腔内积液较多、腹部张力较大”。
结合尸检检出腹腔内出血量5000毫升的总量，因此患方主张患者因肝脏持续缓慢出血，且因该出血导致患者持续性的、缓慢发生的腹腔内高压。
依据人民卫生出版社出版全国高等院校教材《外科学》第8版P350-351，正常人腹内压接近于大气压，当腹内压高≥12mmHg时，为腹腔高压，腹内压≥20mmHg时，伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭，为腹腔间隔室综合征，任何引起腹内压升高的原因都可以引起该综合征。
依据北京大学第一医院感染科病房三部病历之护理记录，患者自24日转入该病房时，“腹腔内积液较多、腹部张力较大”，医方考虑为肝硬化腹水，未给予处理，到25日5时30分到26日23时20分陷入深昏迷，期间的39小时左右的时间内，患者呼吸困难，呼吸静息吸氧状态下呼吸频率高达20-25次左右；更为重要的是患者在此期间完全无尿。
患方认为，当患者发生“腹部张力过大、静息吸氧状态下仍然呼吸困难、完全无尿、深度昏迷”时，医方应当考虑或排除患者因腹内压过大导致腹腔内高压或腹腔间隔室综合征，应当立即请普通外科会诊，应当立即测腹腔内压力。
患方认为，本案患者8月25日晨5时30分之后的临床表现，完全符合腹腔内高压、腹腔间隔室综合征的临床表现，经尸检显示腹腔内有5000毫升的积血，加上患者有显著的肝脏增大，更说明患者具有发生腹腔内高压的病理基础。
医方无视患者8月24日转入感染科病房三部时，早期业已存在的“腹部张力过大”的严重问题，无视8月25日患者静息吸氧状态下呼吸困难达25次/分、无视患者25日6时30分到26日23时20分之间近30小时无尿的事实，未请普通外科会诊，未减轻腹内压力，或开放腹腔，导致患者直接陷入深度昏迷，其医疗行为存在过错。
【鉴定意见】
北京中正司法鉴定所鉴定认定，医院医疗行为存在过失，与患者死亡后果之间存在一定程度的因果关系，医方责任程度为同等至主要责任之间。
【法院判决】
2018年11月12日，北京市西城区人民法院作出（2016）京0102民初26794号《民事判决书》，判决被告医院承担60%责任，赔偿原告各项损失共计936560元。